اثر رفتار درماني گروهي بر نشانه هاي اختلال استرس پس از سانحه زلزله بم در كودكان: يك كارآزمائي باليني
اثر رفتار درماني گروهي بر نشانه هاي اختلال استرس پس از سانحه
زلزله بم در كودكان: يك كارآزمائي باليني تصادفي كنترل شده
دكتر جواد محمودي قرائي*؛ فلوي فوق تخصص روانپزشكي كودك و نوجوان، دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر محمد رضا محمدي؛ استاد گروه روانپزشكي كودك و نوجوان و رئيس مركز تحقيقات روانشناسي و روانپزشكي، دانشگاه
علوم پزشكي تهران
دكتر مهدي بينا؛ دانشيار گروه روانپزشكي كودك و نوجوان، دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي
دكتر محمد تقي ياسمي؛ دانشيار گروه روانپزشكي، دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي
دكتر يوسف فكور؛ دستيار تخصصي روانپزشكي، دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي
فاطمه نادري؛ كارشناس روانشناسي
خلاصه
هدف: در كودكان و نوجوانان حوادث طبيعي باعث تخريب عملكرد عملكرد فردي و اجتماعي و تهديد
تماميت فيزيكي و يا رواني ميگردد. روشهاي مختلفي براي مقابله با اثرات اينگونه وقايع بكار رفته
است. بازگوئي روانشناختي و روشهاي رفتاري در پيشگيري و درمان نشانههاي اختلال استرس پس از
سانحه بكار رفتهاند. در مطالعات مختلف اثر اين روشها بطور جداگانه و اكثرا در بزرگسالان بررسي شده
كه نتايج بخصوص در مورد بازگوئي روانشناختي متناقض بوده است ولي مشخص نيست كه تركيبي از
اين دو روش مداخله، در تخفيف و يا كاهش شدت نشانههاي اين اختلال در اين گروه سني مؤثر باشد.
بهمنظور ارزيابي اثر گروه درماني مبتني بر بازگوئي روانشناختي همزمان با روشهاي رفتاري در كودكان
اين مطالعه انجام شد.
روش مطالعه: در يك كارآزمائي باليني دو گروهي تصادفي شده در مقايسه با گروه شاهد، كودكان 6 تا
داشته DSM-IV 12 سالي كه نشانههاي اختلال استرس پس از سانحه زلزله بم را بر اساس معيارهاي
و نيازمند درمان داروئي بخاطر شدت اختلال و يا همزماني ساير اختلالات روانپزشكي نبودند تحت
مداخلات گروهي شامل يك جلسه بازگوئي روانشناختي و 3 جلسه درمان رفتاري قرار گرفتند و
نشانههاي اختلال توسط مصاحبه نيمه ساختار يافته براي اختلالات اسكيزوفرني و خلقي كودكان
قبل و بعد از مداخله ارزيابي و نتايج با گروه شاهد مقايسه شدند. (K-SADS)
9 سال وارد / يافتهها: تعداد 100 نفر كودك 6 تا 11 سال از بازماندگان زلزله بم با ميانگين سني 07
مطالعه شدند و در دو گروه مداخله و شاهد قرار گرفتند. تعداد 20 نفر از شركت كنندگان بهدليل
مهاجرت و يا تمايل شخصي از مطالعه خارج شدند. دو گروه در شاخصهاي جمعيتي و شاخصهاي
مربوط به شدت استرس تفاوت معنيدار نداشتند. تفاوت ميانگين قبل و بعد فقط در مورد نشانههاي
يادآوري در گروه مداخله در جهت كاهش معنيدار بود و در مورد نشانه هاي اجتناب، برانگيختگي و
مجموع نشانه هاي اختلال استرس پس از سانحه اين تفاوت به لحاظ آماري معنيدار نبود. در گروه
شاهد تفاوت قبل و بعد در جهت تشديد علائم معنيدار و اين تفاوت با گروه مداخله نيز جز در شاخص
برانگيختگي در ساير شاخصها معنيدار بود.
نتيجهگيري: مداخلات رفتاري گروهي مي توانند باعث كاهش علائم يادآوري و نيز مانع از تشديد ساير
علائم اختلال استرس پس از سانحه در كودكان شوند.
واژههاي كليدي: اختلال استرس پس از سانحه، درمان رفتاري- شناختي، بازگوئي روانشناختي،
كودكان، زلزله بم
*مسئول مقاله، آدرس:
تهران، خيابان كارگر جنوبي، بيمارستان
روزبه، مركز تحقيقات روانپزشكي
E-mail:
jmahmoudi@razi.tums.ac.ir
مجله بيماريهاي كودكان ايران
دوره 16 ، شماره 1، بهار 1385
84/8/ دريافت: 11
84/11/ بازنگري: 23
84/12/ پذيرش: 7
مقاله تحقيقي
26
مجله بيماريهاي كودكان، دوره 16 ، شماره 1، بهار 1385
رفتار درماني گروهي در كودكان زلزله زده بم، دكتر قرايي و همكاران
مقدمه
در دهههاي گذشته اثرات روانشناختي زلزله بيشتر مورد توجه
قرار گرفته است. مطالعاتي كه به بررسي عواقب وقايع طبيعي
پرداختهاند نشان ميدهند كه در بسياري از بازماندگان زلزله
پاسخهاي كلينيكي علامتدار خاصي پس از مواجهه با واقعه
استرسزا نظير فقدان افراد مورد علاقه، درهم ريختگي ساختار
اجتماعي و از دست دادن حمايتهاي اجتماعي ديده
ميشود[ 1] مطالعات نشان داده است زلزلههاي شديد ايجاد
ناتوانيهاي طولاني مينمايند. در دو مطالعه جداگانه كه
بهدنبال وقوع زلزله سال 1999 تركيه بر روي 430 و 586 نفر
انجام شد ناتواني و اختلالات رواني نظير اختلال استرس پس
از سانحه با شدت و ميزان نزديكي و مواجهه با تروما ارتباط
3]. بهطور معمول اختلال استرس پس از ، مستقيم داشت[ 2
سانحه اولين پاسخ بازماندگان به واقعه است و خود پيش بيني
كننده مهم پيامد طولاني مدت سلامت ذهني و فيزيكي بعدي
18 % افرادي كه در / آنها است[ 4] بر اساس برخي مطالعات 3
معرض اين گونه تروماها بودهاند مبتلا به اختلال استرس پس
21 % افراد / از سانحه ميشوند[ 5]. در يك مطالعه در تايوان 7
مورد مطالعه نشانههاي اختلال اختلال استرس پس از سانحه
را داشتند ولي در مجموع گزارشهاي متفاوتي از ميزان
اختلال استرس پس از سانحه در بازماندگان زلزله وجود دارد
2 تا 33 درصد در بالغين و 28 تا 70 درصد در / كه از 5
كودكان متغير است[ 6]. سطح مواجهه با تهديد پيشبيني
كننده اختصاصي ناتواني است بهعلاوه استفاده از مكانيسم
دفاعي اجتناب بهعنوان استراتژي انطباقي، جنسيت زن،
كلاس اجتماعي پائين، سن بسيار پايين و بسيار بالا نيز با
ميزان اختلال سايكولوژيكال ارتباط دارد[ 5]. همچنين در يك
مطالعه نيز سابقه مشكلات هيجاني، استفاده از دفاعهاي
نوروتيك و سطح بالاي مواجهه با وقايع زندگي با طول مدت
ناتواني ناشي از اختلال اختلال استرس پس از سانحه بهدنبال
زلزله مرتبط بوده است[ 7]. علاوه براين عوامل در كودكان از
دستدادن حمايتهاي خانوادگي و اجتماعي نظير فوت
والدين با شدت نشانههاي اختلال استرس پس از سانحه
ارتباط داشته است[ 8]. بروز همزمان ساير اختلالات روانپزشكي
از ديگر مشكلاتي است كه موجب بروز ناتواني در كودكان
ميشود در مطالعهاي در 218 دانشآموز بازمانده از زلزله
ارمنستان شدت نشانههاي اختلال استرس پس از سانحه با
ميزان بروز نشانههاي افسردگي مرتبط بوده است[ 9]. بچههاي
مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه رنج باليني را تجربه
ميكنند كه بر عملكرد تحصيلي و ساير حوزههاي عملكردي
آنها اثر ميگذارد[ 10 ]. براين اساس، انجام مداخلات درماني و
پيشگيري لازم است. در مطالعات درمانهاي متعددي براي
كنترل علايم اين بيماري معرفي شده است كه از جمله
12 ] و مداخلات غيردارويي ، ميتوان به درمانهاي دارويي[ 11
نظير رواندرمانيهاي حمايتي فردي و گروهي و روشهاي
رفتاري شناختي شامل آرامش بخشي عضلاني و حساسيت
،14 ، زدائي تدريجي و ساير انواع رواندرمانيها اشاره نمود [ 13
.[15
گروه درماني و گروههاي حمايتي نيز وقتي تعداد زيادي
از افراد تحت تأثير واقعه قرار ميگيرند بكار ميروند و در
درمان اختلال استرس پس از سانحه بطور شايع بكار
رفتهاند[ 14 ]. بر اين اساس يول و همكارانش تكنيكهاي
گروهي را براي مقابله با نشانههاي اختلال استرس پس از
سانحه معرفي نمودند كه مبتني بر روشهاي رفتاري است و
در درمان اين اختلال بكار ميرود[ 16 ]. بازگوئي روانشناختي
نيز روش ديگري است (Psychological Debriefing)
كه در 48 تا 72 ساعت پس از وقوع حادثه براي پيشگيري از
وقوع اختلال بكار ميرود[ 17 ] و با استفاده از روشهايي چون
تعديل هيجانات، عادي سازي پاسخها و آموزش در خصوص
واكنشهاي روانشناختي طبيعي به وقايع در زمينه يك گروه
حمايتي در يك جلسه منفرد درماني براي جلوگيري و كاهش
نشانههاي اختلال بكار رفته است[ 18 ]. در مطالعات مختلف اين
مداخلات براي كاهش نشانههاي اختلال استرس پس از
سانحه ناشي از انواع مختلف تروماها نظير سوانح جادهأي در
106 نفر در 2 گروه مداخله و شاهد بكار رفته است كه گروه
تحت مداخله نسبت به گروه شاهد افت عملكرد بيشتري
داشتند كه البته با توجه به شدت بيشتر آسيب و طول مدت
بيشتر بستري در اين گروه احتمال تأثير اين عوامل در نتايج
مطرح است[ 19 ]. در مطالعه ديگري تأثير اين مداخلات را در
جلوگيري از اختلال در افراد تحت تاثير تروماهاي متفاوت
بررسي نمودند كه تفاوتي با گروه شاهد ديده نشد[ 20 ]. در
حوادث طبيعي از جمله زلزلههاي مناطق مختلف دنيا اينگونه
مداخلات انجام شده است كه در چند متاآناليز انجام شده
23 ] با اينحال اين روش ،22 ، نتايج متفاوت بوده است[ 21
مداخله در فاصله طولاني نسبت به زمان واقعه كمتر بكار رفته
است[ 18 ]. انجام ساير انواع سايكوتراپي نيز از جمله مداخلات
درماني ديگري است كه در اين خصوص بكار رفته است در
يك مطالعه بر روي 64 نوجوان بازمانده از زلزله ارمنستان
سايكوتراپي كوتاه مدت مبتني بر سوگ و تروما موجب كاهش
نشانههاي استرس در اين افراد شد و بر نشانههاي افسردگي
اگرچه اثر كاهنده نداشت ولي نسبت به گروه كنترل تشديد
نشانههاي افسردگي در طول زمان كمتر بود[ 24 ] ولي اينكه آيا
بازگوئي روانشناختي و مداخلات رفتاري شناختي ميتوانند در
كاهش نشانههاي اختلال اختلال استرس پس از سانحه ناشي
Iran J Pediatr, Mar 2006, Vol 16, No 1
Behavioral group therapy in earthquake children, Gharaei J, et al
27
از بلاياي طبيعي با درجه بالائي از آسيب نظير زلزله بم مؤثر
باشند نيازمند بررسي است. با اينحال بهنظر مي رسد تركيب
اين دو روش مؤثرتر از هريك به تنهائي باشد[ 17 ]. با توجه به
تعداد زياد كودكان و نوجوانان آسيب ديده زلزله بم، مداخلات
گروهي ضروري بود و ما بر اين اساس تركيبي از مداخلات
شامل بازگوئي روانشناختي و رفتاردرماني كوتاه مدت را مطابق
الگوي مركز مداخله در بحران برگن نروژ [ 25 ] و اداره سلامت
روان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي، با تمركز بر
نشانههاي اختلال بكار برديم و اثر آن را با استفاده از مقياس
26 ] با گروه شاهد مقايسه نموديم. ] K-SADS
مواد و روشها
دو گروهي، در (Clinical Trial) در يك كارآزمايي باليني
فاصله 6 تا 8 ماه پس از زلزله بم، درمانهاي رفتاري گروهي
در كودكان دختر و پسر بازمانده از زلزله با گروه شاهد مقايسه
شدند. نمونهگيري به روش در دسترس و از طريق مراجعه به
و توزيع افراد بين Allocation محل سكونت انجام شد. ولي
گروهها تصادفي بود. با توجه به عدم امكان مداخله همزمان
براي تمام افراد انتخاب گروه شاهد بر اساس تعيين گروه
انتظار بود به اين ترتيب كه در هر ماه براي برخي افراد
مداخلات انجام شد و بقيه در نوبت انجام مداخله در ماههاي
بعد قرار گرفتند براي حذف تأثير زمان، گروه شاهد همزمان با
گروه مداخله بصورت تصادفي در مناطق جغرافيائي مشابه
تعيين شد. حجم نمونه بر اساس مطالعات قبلي براي هر گروه
50 نفر تعيين شد.
كودكان 6 تا 12 سالي كه تجربه مواجهه با واقعه زلزله
بم و نشانههاي اختلال استرس پس از سانحه ناشي از زلزله بم
داشتند وارد مطالعه شدند. DSM-IV را براساس معيارهاي
بيماران مبتلا به ناتواني شديد جسمي و يا نوع شديد بيماري
كه نيازمند مداخلات داروئي بوده و نيز افراد مبتلا به ساير
انواع اختلالات شديد روانپزشكي نظير سايكوز يا اختلالات
خلقي شديد از مطالعه خارج شدند. ولي بيماران مبتلا به فرم
خفيف اختلال كه نيازمند مداخلات داروئي نبودند در مطالعه
باقي ماندند. ويژگيهاي دموگرافيك از طريق پرسشنامه خود
ساخته محقق ثبت و ارزيابي نشانهها توسط پرسشنامه
انجام شد كه يك مصاحبه نيمه ساختار يافته K-SADS
براي شناسائي و تعيين نشانههاي اختلالات روانپزشكي
كودكان از جمله اختلال استرس پس از سانحه است. اين
مقياس حاوي سؤالات مربوط به غربالگري استرس، نشانه هاي
و (Avoidance) اجتناب ،(Re experience) يادآوري
بوده و توسط دكتر (Hyper arousal) برانگيختگي
علاقبندراد و همكاران در مطالعات اپيدميولوژيك ايران
استفاده شده است (نتايج در حال انتشار است). غربالگري و
و توسط DSM-IV تشخيص اختلال بر اساس معيارهاي
يك نفر فلوي روانپزشكي كودكان انجام شد. يك نفر
روانشناس آموزش ديده با همكاري يك نفر رزيدنت
روانپزشكي نيز تكميل پرسشنامهها را بر عهده داشتند.
پس از انجام غربالگري و تعيين نمونهها و توضيح روش
درماني براي آزمودنيها و والدينشان و كسب رضايت آنها، ثبت
ويژگيهاي جمعيتي و ارزيابي نشانههاي اختلال استرس پس
از سانحه انجام شد و آزمودنيها در دو گروه مداخله و كنترل
قرار گرفتند. با توجه به شناسائي كودكان آسيب ديده در يك
محله و انجام مداخلات در محل اسكان موقت يكي از
خانوادهها در همان منطقه، و لزوم تكميل شدن تعداد افراد
گروه در هر محله، تصادفي سازي بين كودكان يك منطقه
امكان پذير نبود. بنابراين تصادفي سازي بين محلههاي
مسكوني انجام شد به اين ترتيب كه بصورت تصادفي يك
منطقه مشخص بهعنوان منطقه مداخله و منطقه همجوار
بعنوان شاهد در نظر گرفته شد. سپس جلسات مربوط به
مداخلات گروهي بصورت هر هفته يك جلسه بمدت يك ماه و
جمعاً 4 جلسه توسط يك نفر فلوي روانپزشكي كودك و
نوجوان آموزش ديده با نظارت دو نفر فوق تخصص روانپزشكي
كودك و نوجوان برگزار گرديد كه جلسه اول اختصاص به
و ايجاد يك محيط (Debriefing) بازگويي روانشناختي
حمايتي براي بيان خاطرات زلزله، پاسخها، واكنشها و
احساسات هنگام مواجهه و به اشتراك گذاردن آن با گروه
داشته و مابقي جلسات اختصاص به سايكوتراپي مبتني بر
روشهاي رفتاري شناختي داشت كه مطابق الگوي مركز
مداخله در بحران نروژ[ 25 ] و اداره سلامت روان وزارت بهداشت
درمان و آموزش پزشكي با استفاده از روشهاي تجسمي
(guided imagery) و هدايت تجسمي (Imagination)
انجام شد. جلسات درماني به ترتيب عبارت بودند از:
• جلسه اول: بازگوئي روانشناختي با استفاده از تكنيكهاي
عادي سازي پاسخها، تبادل احساسات در گروه و ايجاد
يك محيط حمايتي براي بيان خاطرات زلزله، پاسخها،
واكنشها و احساسات هنگام مواجهه و به اشتراك گذاردن
آن با گروه.
• جلسه دوم: تكنيكهاي مربوط به افكار مزاحم و يادآوري
واقعه شامل تكنيكهاي تصويري همچون جايگزيني افكار
و خاطرات مزاحم با افكار يا تصورات ذهني خوشايند، دور
كردن، كوچك كردن تصاوير مزاحم و غيره
• جلسه سوم: تكنيكهاي مربوط به بيش برانگيختگي
و (relaxation) شامل آموزش روشهاي آرامش بخشي
هدايت تجسمي از طريق تعريف محيط امن.
28
مجله بيماريهاي كودكان، دوره 16 ، شماره 1، بهار 1385
رفتار درماني گروهي در كودكان زلزله زده بم، دكتر قرايي و همكاران
• جلسه چهارم: تكنيكهاي مربوط به اجتناب از واقعه شامل
حساسيت زدايي تدريجي و هدايت تجسمي.
براي يك گروه فقط مداخلات درماني انجام شد و در گروه
ديگر هيچ نوع مداخله درماني دريافت نكردند ( گروه شاهد).
روش مطالعه و نحوه مداخلات از نظر اخلاقي توسط كميته
اخلاق دانشگاه علوم پزشكي تهران تاييد شد. پس از انجام
مداخلات مجدداً ارزيابي نشانهها انجام شد و گروه انتظار
مداخله درماني تحت مداخلات درماني قرار گرفتند. شركت
كنندگان هيچ درمان ديگري دريافت نكردند و چنانچه نياز به
درمان ديگري پيدا كردند از مطالعه خارج شدند. پس از تعيين
ميانگين نشانهها، قبل و بعد از انجام مداخلات در هر يك از
، t-paired گروهها، مقايسه آماري با استفاده از آزمونهاي
در SPSS و نرم افزار Wilcoxon و Mann-whitney
محيط ويندوز انجام شد.
يافتهها
تعداد 100 نفركودك بازمانده از زلزله بم وارد مطالعه شدند و
در دو گروه مداخله و شاهد قرار گرفتند . از اين تعداد 20 نفر
بهدليل جابجائي محل سكونت، مهاجرت و ي ا عدم تما ي ل
شخصي از مطالعه خارج شدند و 80 نفر در مطالعه باقي
ماندند. ويژگيهاي جمعيتي شركت كنندگان مطابق جدول
شماره 1 مي باشد. دو گروه در ويژگي هاي جمعيتي با هم
تفاوت آماري معنيدار نداشتند.
مقايسه نتايج مربوط به نحوه مواجهه با واقعه و پيامدهاي
آن در دو گروه نشان مي دهد كه 100 % افراد گروه مداخله و
%95/2 از گروه شاهد مواجهه مستقيم با واقعه داشتند . در
7% و در گروه كنترل 19 % افراد بههنگام واقعه / گروه مداخ له 9
5% كودكان و در گروه / زير آوار مانده بودند . در گروه مداخله 3
2% جراحت جدي داشته و لي هيچ يك دچار معلوليت / شاهد 4
18 % افراد / جسمي نشده بودند . همچنين بر اساس نتايج 4
4% گروه شاهد حداقل يكي از افراد درجه / گروه مداخله و 8
يك خانواده را از دست داده بودند . دو گروه در شاخص هاي
مربوط به نحوه مواجهه با حادثه و پيامدهاي آن با استفاده از
مقايسه شدند و جز در Mann-whitney آزمون آماري
شاخص از دست دادن افراد درجه يك كه تفاوت دو گروه
بقيه شاخص ه ا بر (p=0/ نزديك به سطح معني دار بود ( 055
تفاوتي نداشتند. Mann-whitney اساس آزمون آماري
Mann- علاوه بر اين دو گروه با استفاده از آزمون آماري
از نظر نمره نشانههاي اختلال استرس پس از whitney
سانحه قبل از مداخله باهم مقايسه شدند. دو گروه قبل از
مداخله در شاخصهاي يادآوري، اجتناب و مجموع نشانههاي
اختلال استرس پس از سانحه اختلاف معنيدار و در شاخص
برانگيختگي تفاوتشان به لحاظ آماري معنيدار نبود.
در گروه مداخله ميانگين مجموع نمره نشانههاي اختلال
استرس پس از سانحه در طول مداخله كاهش يافت ولي بر
اين تفاوت معنيدار نبود. در مورد t-paired اساس آزمون
نشانههاي اختلال به تفكيك نيز، تفاوت فبل و بعد فقط در
مورد نشانههاي يادآوري واقعه در جهت كاهش معنيدار بود.
اين كاهش در علائم اجتنابي و برانگيختگي پس از مداخله به
جدول 1- ويژگيهاي جمعيتي شركت كنندگان در مطالعه
ويژگي جمعيتي شاخص آماري گروه مداخله
(تعداد 38 نفر)
گروه كنترل
(تعداد 42 نفر)
مجموع
(تعداد 80 نفر)
(12 -6) 9/07±1/7 (11 -6) 9±1/7 (12 -6) 9/07±1/ سن (سال) ميانگين (محدوده) 6
36/2 40/5 31/ پسر 6
63/8 59/5 68/ جنس (%) دختر 4
98/75 97/6 تحصيلات ابتدائي 100 راهنمائي 1/25 2/4 -
شاغل - - -
1/25 2/ بيكار - 4
وضعيت اشتغال
(%) محصل 98/75 97/6 100
95 95/2 94/ شاغل 8
2/5 2/4 2/ بيكار 6
وضعيت اشتغال
2/5 2/4 2/ پدر(%) فوت شده 6
2/5 - 5/ اختلال فبلي دارد 3
97/5 100 94/ روانپزشكي ندارد 7
Iran J Pediatr, Mar 2006, Vol 16, No 1
Behavioral group therapy in earthquake children, Gharaei J, et al
29
در گروه مداخله و شاهد PTSD جدول 2- مقايسه تغيير ميانگين نشانههاي
گروه مداخله گروه شاهد
نشانه ها قبل از مداخله بعد از مداخله
P
قبل از مداخله بعد از مداخله
P
0/086 10/71±2/8 9/78±3/5 0/018 10±2/6 11/42±2/ يادآوري 3
0/00 11±1/9 9/33±1/6 0/47 10/42±2/2 10/05±1/ اجتناب 2
0/47 10/47±1/4 10/26±1/7 0/72 10/21±1/3 10/28±1/ برانگيختگي 6
0/002 32/19±5/1 29/38±5/5 0/24 30/6±4/7 31/76±3/ مجموع نشانه ها 4
لحاظ آماري معنيدار نبود. در گروه شاهد در تمامي
شاخصها، ميانگين نمره علائم در طول مطالعه افزايش يافت و
اين افزايش ميانگين براي نشانههاي اجتناب و مجموع نمره
نشانههاي اختلال استرس پس از سانحه به لحاظ آماري
معنيدار بود. جدول 2 تغييرات ميانگين نشانههاي اختلال را
در دو گروه به تفكيك نشان ميدهد.
با توجه به مقايسه توزيع متغيرها با توزيع نرمال و عدم
تبعيت آن از منحني نرمال، براي مقايسه نتايج از آزمونهاي
غيرپارامتريك نيز استفاده شد و نتايج حاصل از آزمون
با نتايج فوق يكسان بود. اختلاف بين نمره قبل و Wilcoxon
بعد از مداخله، براي هر دسته از نشانهها محاسبه و اين
Mann- اختلاف بين 2 گروه با استفاده از آناليز آماري
مقايسه شد جدول شماره 3 نتايج اين مقايسه را whitney
نشان ميدهد.
بحث
انجام اين مطالعه با توجه به وسعت آسيب ناشي از زلزله بم و
شيوع قابل توجه اختلال استرس پس از سانحه بدنبال وقايع
طبيعي اهميت زيادي داشت. اين مطالعه از اين نظر كه در
يك واقعه طبيعي بسيار شديد و گسترده و در كودكان آسيب
ديده انجام شده و از اين نظر كه تركيب دو روش مداخله كه
قبلا مجزا بررسي شدهاند را تواماً بكار برده است، منحصر بفرد
بوده و مطالعه مشابهي انجام نشده است. بر اساس نتايج اين
مطالعه مداخلات حمايتي سايكوسوشيال شامل يك جلسه
بازگوئي روانشناختي و سه جلسه گروه درماني رفتاري در
مقايسه با گروه شاهد توانستند از تشديد علائم اختلال
استرس پس از سانحه جلوگيري نموده و موجب كاهش قابل
توجه نشانههاي يادآوري واقعه شوند ولي اين مداخلات بر
نشانه هاي برانگيختگي مؤثر نبودهاند.
در مطالعات مختلف به روشهاي ديگر و با ابزار هاي
متفاوتي اثر بازگوئي روانشناختي و رفتار درماني شناختي را به
تفكيك بررسي نموده اند. در اين مطالعات نتايج مربوط به اثر
بازگوئي روانشناختي متفاوت بوده است. اولين هدف اينگونه
مداخلات جلوگيري از بروز اختلال استرس پس از سانحه
است و با توجه به دامنه وسيع اهداف مثل طبيعي سازي
پاسخها، كلامي نمودن تجربيات واقعه، تقويت و گسترش
حمايت گروه، اين روش سايكوتراپي محسوب نميشود و
اختلاف نظر بر سر اثر بخشي آن زياد است[ 27 ]. مك فارلن
گزارش نمود كه اين مداخلات اگرچه در كوتاه مدت ممكن
است اثر مثبت داشته باشند و لي در دراز مدت اثرات منفي
داشتهاند[ 27 ]. برخلاف اين نظر جنكينز در مطالعات خود
اثرات مثبتي را براي اينگونه مداخلات گزارش نمود[ 27 ]. در
يك مطالعه اثر گروه درماني با استفاده از بازگوئي روانشناختي
در بازماندگان وقايع طبيعي 6 ماه پس از واقعه بررسي شد كه
.[ كاهش علائم در هر دو گروه مداخله و شاهد گزارش شد[ 18
در يك مطالعه نيز بازگوئي روانشناختي در پرسنل آتش نشاني
و پليس استفاده شد كه در گروه مداخله موجب كاهش وقوع
اختلال استرس پس از سانحه گرديد[ 28 ]. در يك متاآناليز اثر
اينگونه مداخلات در جلوگيري از استرس پس از سانحه
مزمن و ساير اختلالات مرتبط با تروما بررسي شد و بر اساس
نتايج آن اين مداخلات موجب كاهش نشانه هاي اختلال
استرس پس از سانحه و ساير اختلالات مرتبط با تروما نشده
.[ بود[ 21
مطالعاتي كه به بررسي اثر روشهاي شناختي رفتاري در
نوجوانان و بزرگسالان پرداختهاند اكثرا نتايج مثبت داشتهاند
31 ]. در يك مطالعه در تركيه در 231 نفر از ،30 ،29]
بازماندگان مبتلا به استرس پس از سانحه ناشي از زلزله،
درمانهاي رفتاري كوتاه مدت 3 تا 4 جلسهأي در متوسط
فاصله زماني 13 ماه از زلزله موجب كاهش در تمامي نشانه-
هاي اختلال شده بود[ 15 ]. در مطالعه ديگري اثر مداخلات
رفتاري شناختي 4 جلسه أي بدنبال آسيب فيزيكي بررسي
درمان 4 جلسهاي موجب كاهش در علائم اختلال استرس
پس از سانحه در كودكاني شد كه 2 سال بعد از وقايع طبيعي
همچنان نشانههاي اختلال را گزارش ميكردند[ 33 ]. در مطالعه
ديگري يول و همكارانش در دختران بازمانده از از حادثه غرق
در طي 5 تا 9 ماه اثر اين مداخلات را بررسي Jopiter كشتي
IES كردند كه در گروه تحت درمان شاخصهاي مقياس
30
مجله بيماريهاي كودكان، دوره 16 ، شماره 1، بهار 1385
رفتار درماني گروهي در كودكان زلزله زده بم، دكتر قرايي و همكاران
جدول 3- مقايسه تغيير نشانههاي اختلال استرس پس از سانحه در طول مطالعه بين گروه مداخله و شاهد
نشانه ها شاخصهاي آماري
P Z
0/002 -3/ يادآوري 06
0/012 -2/ اجتناب 5
0/42 -0/ برانگيختگي 79
0/001 -3/ مجموع نشانه ها 36
بهطور مشخص كاهش يافته (Impact of Stress Scale)
.[ بود[ 9
محدوديتها
اگرچه در مطالعه ما تركيب اين دو نوع مداخله توانسته نسبت
به گروه كنترل نمره شاخصهاي يادآوري، اجتناب و نمره كل
نشانهها را كاهش دهد ولي اين كاهش ميتواند تحت تأثير
برخي عوامل مداخله كننده باشد. هرچند در اين مطالعه
گروههاي مداخله و انتظار (شاهد) بصورت تصادفي تعيين
شدند ولي يكي از محدوديتها روش نمونهگيري در اين
مطالعه است كه بهدليل مشكلات موجود، و انجام مداخلات
درماني در ماههاي اوليه در بسياري از مناطق توسط تيمهاي
درماني ديگر، انتخاب تصادفي افراد مقدور نبود و نمونهگيري
به روش در دسترس يا آسان انجام شد. با اينحال دو گروه در
تمام ويژگيهاي جمعيتي و نيز از نظر نحوه مواجهه با واقعه و
شاخصهاي مربوط به استرس ناشي از واقعه به لحاظ آماري
تقريباً يكسان بودند. تفاوت آزمودنيها در شاخص از دست
دادن افراد درجه يك و بيشتر بودن نسبت اين شاخص در
گروه مداخله ميتواند بر پاسخ دهي تاثير بگذارد و به نظر
ميرسد كه اين عامل باعث تشديد علائم و مانع تأثير
مداخلات درماني ميشود بنابراين چنانچه اين عامل در دو
گروه يكسان بود احتمالاً تفاوت گروه تحت تاثير مداخلات
درماني با گروه كنترل بارزتر ميشد. تفاوت گروهها در نشانه-
هاي اختلال قبل از مداخله و كمتر بودن ميانگين نمره شدت
علائم يادآوري، اجتناب و كل نشانه هاي اختلال در گروه
شاهد نسبت به گروه مداخله كه حاكي از شدت بيشتر علائم و
احتمال پاسخدهي ضعيفتر به درمان در گروه مداخله است
عامل ديگري است كه ميتواند بر نتايج مؤثر باشد و چنانچه
دو گروه از اين نظر مشابه بودند ممكن بود تغيير ميانگين
نشانهها در گروه مداخله نسبت به گروه شاهد مشخصتر باشد.
محدوديت ديگر مطالعه عدم استفاده از پلاسبو براي گروه
نبودن آزمودنيها و سنجشگر نسبت به نوع Blind شاهد و
مداخلات است. از سوي ديگر نتايج نشان ميدهند كه اين
مداخلات اگرچه باعث كاهش ميانگين نشانههاي اختلال شده
است ولي اين كاهش در اكثر موارد معنيدار نيست. اين
مسئله ميتواند تحت تأثير عوامل مختلف ازجمله حجم نمونه
و عوامل ديگري مثل وجود استرسورهاي محيطي و پس لرزه-
هاي بعدي زلزله و نيز تعداد محدود جلسات درماني باشد. و
چنانچه جلسات درماني بيشتر ميبود و يا حجم نمونه بيشتري
ميداشتيم ممكن بود در ساير شاخصها نيز نتايج معنيدار
شوند. بنابراين براي مطالعات بعدي استفاده از روشهاي
نمونهگيري تصادفيتر با حجم نمونه و تعداد جلسات درماني
پيشنهاد ميگردد. Blind بيشتر و نيز مطالعات
نتيجهگيري
انجام مداخلات درماني شامل يك جلسه بازگوئي روانشناختي
و 3 جلسه درمان رفتاري شن اختي گروهي مي توانند نشانه -
هاي يادآوري اختلال استرس پس از سانحه را كاهش داده و
از تشديد ساير علائم جلوگيري نمايند.
سپاسگزاري
اين مطالعه زير نظر مركز تحقيقات روانشناسي و روانپزشكي
دانشگاه علوم پزشكي تهران و مركز ملي تحقيقات علوم
پزشكي و با حمايت اين مراكز انجام شده است. لازم است از
مساعدت اداره سلامت روان وزارت بهداشت درمان و آموزش
پزشكي و رياست ستاد مداخلات رواني اجتماعي بم و
همكارانشان قدرداني شود. همچنين از تمامي افرادي كه در
اجراي اين مطالعه ما را ياري نمودند تشكر ميكنيم.
Iran J Pediatr, Mar 2006, Vol 16, No 1
Behavioral group therapy in earthquake children, Gharaei J, et al
31
Behavioral group therapy effect on Bam earthquake related
PTSD symptoms in children: A randomized clinical trial
J Mahmoudi-Gharaei*; MD, Felowship of Child and Adolescent Psychiatry, Tehran
University of medical Sciences
MR Mohammadi; MD, Professor of Child and Adolescent Psychiatry, Psychiatric and
Psychological Research Center, Tehran University of medical Sciences
M Bina; MD, Acociated Professor of Child and Adolescent Psychiatry, Shahid Beheshti
University of medical Sciences
MT Yasami; MD, Acociated Professor of Psychiatry, Shahid Beheshti University of
medical Sciences
Y Fakour; MD, Resident of Psychiatry, Shahid Beheshti University of medical Sciences
F Naderi; MS of Psychology
Abstract
Background: In children and adolescents physical and psychological
integrity threatening occur after disasters, whereby post traumatic stress
disorder (PTSD) may be the first reaction. Psychological debriefing is a
way for prevention and reducing PTSD symptoms. Many studies have
shown the efficacy of behavioral therapy in treatment of post-traumatic
stress disorder. Few evidence is available for using these techniques in
combination for prevention and treatment of PTSD symptoms. This
study compared the efficacy of psychological debriefing and cognitive
behavioral group therapy combination on Bam earthquake related PTSD
symptoms in children with a control group.
Methods: In a control trial, we evaluated the efficacy of one session
psychological debriefing and three sessions of group behavioral therapy
in Bam earthquake adolescent survivors with PTSD symptoms and
compared it with a control group. The mean age of participants was 9.07
(SD=1.7) years and no one had sever PTSD or other psychiatric disorder
that needed pharmacological interventions. Before and after
interventions we evaluated PTSD symptoms by use of K-SADS
questionnaire and compared them with the control group.
Results: The study included 100 persons, of whom 20 persons were
excluded during intervention because of migration. The mean values of
total PTSD symptoms and the symptoms of re-experience and avoidance
were reduced after interventions. This reduction was statistically
significant only for symptoms of re-experience. In control group the
mean values of PTSD symptoms increased during study which was
statistically significant. The two groups showed statistically significant
differences of symptom reduction in total PTSD symptoms, reexperience
and avoidance. No difference was detected for hyper arousal.
Conclusion: Psychological debriefing and group behavioral therapy
may have preventive effect on PTSD symptoms and may reduce
symptoms of re-experience.
Key Words: Post traumatic stress disorder, PTSD, Psychological
debriefing, Group cognitive behavioral therapy, Earthquake, Bam
REFERNCES
1. Livanuo M, Bassoglu M, Salcioglu EB, et al. Traumatic stress responses in treatment seeking
earthquake survivors in turkey. J Nerv Mental disorder. 2002; 190(12): 816-23.
2. Salcioglu E , Basoglu M, Livanou M. Long-term psychological outcome for non-treatment-seeking
earthquake survivors in turkey. J Nerv Mental disorder. 2003; 191(3): 154-60.
3. Kilic C, Ulusoy M. Psychological effects of the November 1999 earthquake in turkey: an
epidemiological study. Acta Psychiatr Scand. 2003:108: 232-8.
*Correspondence author,
Address: Psychiatry Research
Center, Rozbeh Hospital,
South Karegar Ave, Tehran,
IR Iran.
E-mail:
jmahmoudi@razi.tums.ac.ir
Received: 2/11/05
Revised: 12/2/06
Accepted: 26/2/06
32
مجله بيماريهاي كودكان، دوره 16 ، شماره 1، بهار 1385
رفتار درماني گروهي در كودكان زلزله زده بم، دكتر قرايي و همكاران
4. March JS, Amaya-jackson L, Murray MC, et al. Cognitive-behavioral psychotherapy for children
andadolescent with posttraumatic stress disorder after a single-incident stressor. J Am Acad Child
and Adolescent Psychiatry. 1998; 37(6): 585-593.
5. Car VJ, Lewin TJ, Webster RA, et al. Psychosocial sequel of the 1989 Newcastle earthquake.
Psychol Med. 1997; 27(1); 167-78.
6. Hsu C, Chong M, Yang P, et al. Posttraumatic Stress Disorder among adolescent earthquake
victims in Taiwan: J Acad Child Adolsc Psychiatry. 2002: 41(7): 875-81.
7. Levin TG, Carr VJ, Webster RA. Recovery from post earthquake psychological morbidity. Aust N Z
J Psychiatry. 1998; 32(1); 15-20.
8. Stoppelbein L, Greening L. Posttraumatic Stress Symptoms in parentally bereaved children
&adolescents :J Am Acad Child Adolesc Psychiatr. 2000: 39(9): 1112-9.
9. Goengian AK, Karayan I, Pynoos RS, et al. Outcome of Psychotherapy among adolescents after
trauma. Am J Psychiatr. 1997: 154(4): 536-42.
10. Heyneman EK. Recurrent nightmare, aggressive doll play, separation anxiety and witnessing
domestic violence in a 9 year old girl. J development and behavioral pediatrics. 2004; 25(6): 419-22.
11. Fridman MJ. Current and future drug treatment for PTSD patients. Psychiatric Ann. 1998; 28; 461-8.
12. Argouropolos SV. The psychobiology of Anxiety disorders. Pharmacol Therap. 2000; 88: 213-27.
13. Perry BD, Azad I. Post traumatic stress disorder in children and adolescents. Curr Opin Pediatr.
1999; 11(4): 310-16.
14. Pfefferbaum B. Post traumatic stress disorder in children: A review of the 10 years. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry. 1997; 36(11): 1503-11.
15. Basoglu M, Livanou M, Salcioglou E, et al. A brief behavioral treatment of chronic post traumatic
stress disorder in earthquake survivors: Result from an open clinical trial. Psychological Medicine.
2003; 33(4): 647-54.
16. Yul W, Canterbury R. The treatment of post traumatic stress disorder in children and adolescents. Int
Rev Psychiatry. 1994; 6: 141-51.
17. Deabl M. Psychological debriefing. In: Nutt D, Davidsone JRT, Zohar J. Post-traumatic stress
disorder.London , Martin Dunitz. 2000 Pp:115-31.
18. Chembtob CM, Tomas S, Law W, et al. Post disaster psychosocial interventions: A field study of
the impact of debriefing on psychological distress. Am J Psychiatr. 1997: 154(3): 415-7.
19. Mayou RA, Ehler A, Hobbs M. Psychological debriefing for road traffic accident victims. Brit J
Psychiatry. 2000; 176; 589-93.
20. Suzanna R, Janathan BI, Simon WE. Psychological debriefing for preventing PTSD. Cochrane
Database Syst Rev. 2000; 2: CD000560.
21. Van Emmerik AA, Kamphuis JH, Hulsbosch AM, et al. Single session debriefing after psychological
trauma: A meta analysis. Lancet. 2002; 360: 766-71.
22. Wessely S, Rose S, Bisson J. Brief psychological interventions for trauma-related symptoms and the
prevention of PTSD. Cochrane Database Rev. 2001; 3: CD000560.
23. Kenardy JA, Webster RA, Levin TJ, et al. Stress debriefing and patterns of recovery following a
natural disaster. J Trauma stress 1996; 9(1); 37-49.
24. Goenjian AK, Pynoos S, Steinberg AM, et al. Psychiatric comorbidity in children after the 1988
earthquake in Armenia. J Am Acad Child Adolsc Psychiatry. 1995: 34(9): 1174-84.
25. Smith P, Dyregrov A, Yul W. Children and disaster: teaching recovery techniques. Center for crisis
psychology, Bergen, Norway. 2002.
26. Kaufman, Birmaher, Brent, et al. Diagnostic Interview Kiddie-SADS-Present and Lifetime version
(K-SADS-PL), 1996.
27. Arendt M, Elklit A. Effectiveness of psychological debriefing. Acta psychiatrica scandinavica,
Munksgaard international publishers. 2001; 104(6): 423-37.
28. Smith CL, de Chesnay M. Critical incident stress debriefings for crisis management in post traumatic
stress disorders. Med Law. 1994; 13(1-2): 185-91.
Iran J Pediatr, Mar 2006, Vol 16, No 1
Behavioral group therapy in earthquake children, Gharaei J, et al
33
29. Van Etten ML, Taylor S. Comprative efficacy of treatments for post traumatic stress disorder: a
meta-analysis. Clin Psychol Psychother. 1998; 5: 126-45.
30. Wagner AW. Cognitive-behavioral therapy for post traumatic stress disorder applications to injured
trauma survivors. Semin Clin Neuropsychiatry. 2003;8(3):175-87.
31. Cohen JA. Treating acute post traumatic reactions in children and adolescents. Biol Psychiatry. 2003;
53(9): 827-33.
32. Bisson JI, Shepherd JP, Joy D, et al. Early cognitive-behavioral therapy for posttraumatic stress
disorder after physical injury. Randomized controlled trial. Br J psychiatry. 2004; 184: 63-9.
33. Chembtob CM, Nakashima JP, Hamada RS. Psychological intervention for post disaster trauma
symptoms in elementary school children: a controlled community field study. Arch Pediatr Adolesc
Med. 2002; 156(3): 211-6.
صلاح الدین خسروی